基层医生、教师的普遍困境：为什么工作这么辛苦，待遇却这么低？ | 赵皓阳

上一篇文章太真实了，真实到评论都没了，反正我也不知道违了什么规，本文继续上一篇未完成的话题来谈。

（一）“荣誉性”职业的困境

我有很多朋友都从事医疗、教育、科研行业，我非常体谅这些基层工作者的辛苦，也明白现在对于他们来说最大的困境是什么。年轻的基层医生和中小学教师们的普遍工作强度不逊于996，同时基层医疗人员和教育人员人手普遍短缺，闲暇时间被严重侵占；他们加班虽然有一定的加班费，但因为基础工资低，换算出来的加班费也并没有多么理想。我们以医生为例，年轻医生的福利待遇，豪不夸张地说，完全跟不上市场平均值，也完全不能匹配医生的专业技能。医学生，本科就比我们多一年，一般要读到博士毕业才能进正规大医院，就算读个直博最快最快也8年出去了，平均培养一个医生都要10年朝上。但是这些妥妥的精英人才，收入也就是个应届生平均值，我好歹读个博士出来的，我心里不犯嘀咕吗？更不要提远超平均水准的高强度工作了。

基层医生们一个境遇往往被忽视，就是他们本科、硕士、博士，都有相当长的时间（总共3-5年左右）在医院实习，但是他们实习期间仅仅领到的是一份非常卑微的补贴，可以说就是一个被压榨的廉价劳动力。我有一位朋友医学博士在读，在全国最好的几家医院之一实习，但她住的那个宿舍，就是非常残破的八人间上下铺，拿着一点象征性的“补贴”。要知道，人家这是博士哎，是高级知识分子，至少给一个市场平均值的环境待遇吧。而且最近医院非常“精明”的改了规定，以前是博士最后一年实习，毕业之后就能转正为正式医生了；现在改成了毕业之后要求博士后驻站两年，然后才算正式医生。问题就是医生拿一份正式工资（还有奖金分成，这才是吸引人的大头），博士后只拿一个驻站工资，而且这部分钱是国家是补贴的，这就是明摆着把学生不当人么，干的工作都一样，医院就是店大欺客想再用两年免费劳动力呗。

我这位朋友说，他们博士在医院实习，还要干护士的工作，每天早晨凌晨五点起床去给病人抽血。她跟我开玩笑说全国有名的医院里，用博士生给病人抽血的就这一家，你也不用匿名，一写出来别人都知道是哪家医院了。我说你这个困境其实在全中国硕博研究生中都存在，就是导师和学校把学生都当成了剥削的对象，利用科研、教育、顺利毕业的“鱼饵”，用着最廉价、最服从且高素质的劳动力。

我们就横向比较哈，我读一个硕士出来，二十五六岁在一线城市找一个月薪七八千的工作，这时候医学生们还在读书；三年之后我差不多有个晋升的机会了，一个月拿一万多，成了一个基层的小领导，医学生们大概在博士实习中；五年之后我跳槽去了一家小公司，工资翻番，家里贴点首付贷款买房，医学生们博士刚刚毕业然后一个月月薪六七千。大家都会比较，谁心里也都会犯嘀咕。

科研工作者的待遇同样堪忧，我有一位朋友13年北航研究生毕业，进了航天某院某所，人家真的是专业技术人才，薪资水平比不上北京平均工资。就这样他还干了两年多，他讲他是真的爱航天，真的有一种参与祖国航天事业的荣誉感在其中，但是一个很现实的问题就是他计划要结婚了，但他跟女朋友一起住还要靠女方的钱补贴生活。真爱也敌不过现实，他是真的坚持不下去了然后跳槽去了一家无人机创业公司，工资翻了十倍，没有看错，就是整整十倍。结果没想到，他们领导拿保密协议卡他，说工作性质特殊不能放你走。最后大家猜猜他是怎么走的，家里出面找关系，行贿了几个“关键人物”终于放他走了。他给我讲他的工作性质根本就不限制跳槽，就是领导故意难为他，再一个也是现在真的缺人手，但凡有着技术的人才，谁会那这么微薄的待遇“为爱发电”呢？

当代基层医生、教师、科研工作者的困境是一个值得深入分析的问题，而其根源与我们上一篇老龄化的文章探讨的主旨是向一致的。

不吹不黑，我国的医疗体制相比于西方发达国家来说，普世程度高的不是一点半点，很多穷人都能享受到高水平的医疗服务，这在资本主义社会是不可想象的。当今的医疗福利可以说是计划经济遗泽，但也因此受到了市场大环境的巨大冲击。

计划经济有一个特点，对于劳动者的激励不以金钱来衡量，而是以“荣誉”来作为“回报”。像我的父辈、祖辈，非常非常看重来自组织的荣誉，像什么劳动模范、先进个人、优秀党员、新长征路上红旗手之类的奖状攒了一抽屉，我现在回家就能翻得到，保存的好好的。不一定发钱才是一种正反馈（反正整个社会大家都怎么没钱），公有制前提下来自荣誉的激励，对劳动者同样能提供很大的正向作用。反应下岗工人题材的电影《暴雪将至》中，段奕宏饰演的工人余国伟就一直执念于一个“劳动模范”的奖项，并为不断证明自己走向了不归路。

北京王府井百货大楼前有一个雕像，不是什么达官贵人、政商要员、明星偶像，而是一位平凡而普通的劳动者——张秉贵。“张秉贵11岁时便到纺织厂当了童工，17岁到北京一家杂货店当学徒。旧社会的苦难经历，让张秉贵不堪回首……他从1955年11月到百货大楼站柜台，30多年的时间接待顾客近400万人次，没有跟顾客红过一次脸，吵过一次嘴，没有怠慢过任何一个人。北京百货大楼当时是全国最大的商业中心，客流量大，加之物资相对匮乏，顾客通常要排长队。张秉贵便下决心苦练售货技术和心算法，练就了令人称奇的一抓准、一口清技艺……”虽然那个年代的宣传包装确实有一些用力过猛的毛病在，但是像这样在全国商业中心地标建筑前，为一个普通的基层售货员立雕像，只有社会主义国家才做得到，这对于劳动者也是无上的荣耀与激励。

但是，现在的问题在哪里，我们社会已经普遍不用计划经济荣誉激励那一套了，市场经济要用钱去衡量。我们广大医生的普遍困境就在这里，既要用计划经济时“白衣天使、无私奉献”的道德层面去要求，市场化金钱层面的激励又跟不上，于是基层医生普遍叫苦连天，高考医学录取分数线年年下跌。

基层教师和科研工作者的困境也类似，都是付出与回报完全不匹配。我之前的文章里写过，乡村教师、赤脚医生，是当年最能体现社会主义优越性的两个职业，第一次把现代文明之光照进了我国最基层的穷乡僻壤。就是因为前三十年农村的合作社、农业水利建设和教育卫生建设的成就，才能让我国最基层的劳动力能够进入工业化的框架，改革开放之后的人口红利就是那个时候打的基础。可类比的，为什么印度没有成功的全国范围内工业化建设，因为印度的农村还是一个半封建化的状态，他们的劳动力不能为工业化大市场所用。刘慈欣创作的科幻小说《乡村教师》，就是一曲平凡而伟大的基层教育工作者的赞歌：

 “那么，他们的个体相互之间的信息交流方式是什么？”“极其原始，也十分罕见。他们身体内有一种很薄的器官，这种器官在这个行星以氧氮为主的大气中振动时可产生声波，同时把要传输的信息调制到声波之中，接收方也用一种薄膜器官从声波中接收信息。”“这种方式信息传输的速率是多大？”

“大约每秒１至１０比特。”

“什么？！”旗舰上听到这话的所有人都大笑起来。

“真的是每秒１至１０比特，我们开始也不相信，但反复核实过。”

 　　“上尉，你是个白痴吗？！”舰队统帅大怒，“你是想告诉我们，一种没有记忆遗传，相互间用声波进行信息交流，并且是以令人难以置信的每秒１至１０比特的速率进行交流的物种，能创造出５Ｂ级文明？！而且这种文明是在没有任何外部高级文明培植的情况下自行进化的？！”“但，阁下，确实如此。”“但在这种状态下，这个物种根本不可能在每代之间积累和传递知识，而这是文明进化所必需的！”

“他们有一种个体，有一定数量，分布于这个种群的各个角落，这类个体充当两代生命体之间知识传递的媒介。”

    　“听起来象神话。”“不，”参议员说：“在银河文明的太古时代，确实有过这个概念，但即使在那时也极其罕见，除了我们这些星系文明进化史的专业研究者，很少有人知道。”“你是说那种在两代生命体之间传递知识的个体？”

“他们叫教师。”

医生，治病救人；教师，教书育人。这些高尚的事业能用市场框架下得金钱来衡量吗？不能。就像我在《我们年轻人不愿意生孩子，但问题的根源不在年轻人身上》这篇文章里说到的母亲的困境一样，母爱的伟大不能用金钱来衡量，医生和教师也一样。但是这又是一个金钱来异化一切、衡量一切的时代，这就是他们所面临的困境。科研工作者也是一个道理，我说屠呦呦比王健林贡献大，袁隆平比马云贡献大，他们俩的家产应该比王健林和马云多才“公平”，谁赞成谁反对？赞成也没用反对也没用，因为这是不可能的事，他们的贡献就不能用资本主义价值体系来衡量。

但问题就在于，各行各业都普遍市场化的年代，荣誉激励是失效的：我要买车买房，孩子要上学，父母要养老，我拿几张荣誉证书有啥用？这也是为什么，官媒每每宣传科研工作者们不计报酬、生活艰苦朴素、工作拼命加班时会招致反感——钱不给足说啥嘞。在分析我国相关职业的困境之前，我们先来看一看，为什么资本主义国家中医生等行业能够成为收入待遇最顶端的职业？

（二）知识垄断资本

医生、教师、科研工作者，这些对社会的贡献无法用金钱来衡量的职业，我把他们称之为“荣誉性职业”。但市场经济下，金钱是唯一的正反馈体系，那唯一的结果就是对他们的反馈会提升到一个极限值（比如病人的最大承受能力），所以一个救命药会卖到天价，西方国家的医生等职业也都是最顶级的收入。

我在上一篇文章中写过微博上一位博主查证的美国某医院的IRS税表：“院长(叫主席)，一年合计收入690万美元。副院长，一年合计收入370万美元。胸外最好的专家，底薪(不算绩效等等)是141万美元。器官移植最好的专家，底薪(不算绩效等等)是124万美元。神经外科最好专家，底薪(不算绩效等等)是179万美元。而美国家庭收入中位数是4万多美元。一年赚20万美元的人是前5%高薪。”

为什么西方社会医生、律师、金融工作者成为了最顶薪的一批职业，按照法国当代国宝级思想家、左翼学者皮埃尔·布尔迪厄的理论，这些人不单单是一个简单的劳动者了，而凭借他们的专业知识成为了“知识垄断资本”，算是垄断资本主义的一部分。为什么会这样说呢，因为无论是医生还是律师，他们工作的专业性，远超于常人所具有的知识。一个厨师做饭，盐放多了油放少了我可以评价；但一个医生的治疗方案你怎么去判断，还不是人家说什么就是什么。布尔迪厄认为，医疗、法律、教育等领域，其实是一个失效的市场领域，因为这根本就不是一个完全竞争市场，“消费者”不具备通过供需关系去调节市场的实力，只能人家“专业人士”给我们什么我们就接受什么。所以这种权利、义务与信息、地位的不对等，让这些具有特殊性的职业成为了一个变种的“垄断资本”。

布尔迪厄用“习性”（habitus）、“资本”（capital）、“场”（field）三重维度构建起了他自己的社会学理论体系。他从阶级习性与流通资本之间的关系角度，把社会实践看成是在特定场的特别逻辑之中实现的东西。一个行动者的资本本身就是习性的产物，就象场的特性就是一个客观化的历史，这一历史使在那个场中操作的行动者的习性得以具体化。基于此，布尔迪厄提出了社会资本、文化资本和经济资本之间的区分和相互作用。布尔迪厄扩展了传统马克思政治经济学中对于“资本”的定义，并将社会资本、文化资本称为“象征资本”。

举一个类似的“资本化”例子：去年，范冰冰因偷税漏税被罚款8.8亿，无数普通民众为这个天文数字咂舌。网络上就有人讨论，说明星群体应该是“劳动收入”最高的群体了，并推导出劳动者只要有足够不可替代的议价权，还是可以与投资方——即资本家共享收益的能力。这个结论毫无疑问是错误的。我们不可否认，范冰冰等娱乐明星在表演或参加活动中确实付出了劳动，但是，她所能拿到的天价片酬，并不是看中她的演出，或许再直白一些——他们的演技值不了那么多钱。以范冰冰她之所以能够获得高额片酬，更多是因为她的关注度高，即社会声望资本。所以投资方的片酬购买的并不是她的劳动——即演技，看中的则是她巨大的社会声望资本。

布尔迪厄认为，经济资本可以更轻易、更有效地被转换成象征资本，就比如范冰冰巨大的社会资本从哪来的呢，她的关注度、讨论度很多都是用钱买来的流量。比如就有人嘲讽她和她弟弟范丞丞喝个水都能上热搜——而热搜就得拿钱买，钱就是资本。所以从根本上讲，范冰冰的关注度和她的高额片酬，只不过是“资本”在各种“场”中的流动，本质并没有变化。而赵薇直接就在资本市场上呼风唤雨了，算是找回了自己的本质。

同理，西方国家的医生、律师也把自己的专业知识在不同的“场”中转换为垄断资本。但需要指出的是，既然是垄断资本，也是呈金字塔状分布的：顶层吃肉喝汤，基层做牛做马。西方医生、律师确实是最高收入的职业，但是得加一个限定词：大医生、大律师；基层医疗工作者、基层法律工作者同样是被剥削被压榨的那一波人。

马前卒先生在一篇文章中就分析过这个问题：“在欧美国家，医学院和法学院的高额学费、医学界和法学界的关系网有效地限制了医生和律师的数量。在中国，裙带关系和大学学费没有那么黑暗，于是我们看到的事实是什么？是大多数医学院的学生当不成医生，法学院的学生大多数当不成律师，当了律师也拿不到业务。只有少数幸运儿可以去拿那个高薪……现实中，法学毕业生再多，也无法改变少数大律师拿到绝大多数报酬的事实；医学院毕业生再多，也无法从少数富裕医生手里分到收入，供求关系在这里完全失效。市场经济或许不是坏东西，但凡事认为市场至上的人，肯定是这个社会的祸害。”（《马前卒：为什么在国外医生和律师的工资很高？》）

科研工作者也类似，大公司通过专利霸权赚的盆满钵满，但是收益都是高层的，参与研发的工作人员往往不会共享这个巨额收益。这是我微博上《我不是药神》影评下的一些评论，一句“做科研不发财，发财转business”可谓倒进了基层科研工作者的心酸：

其实我们国家也出现了这种类似的“金字塔式”的分配体系，所以本文题目中我加了“基层”两个字。我问了一下的医生朋友们，现在过得真苦，是什么让你们坚持下来呢？他们说医生转行的也很多，比如说医药代表、跨国医疗器械公司，待遇翻个几番不成问题。但是呢，他们留在体制内，一方面是因为“稳定”，另一方面也有盼头，从主治医师混到副主任医师再到主任医师，收入待遇一步一个台阶。等混到了大科室主任或者某领域专家教授这种级别，尤其是在一线城市的头部医院，可预期的收入不比一个大公司高管差。我一些在高校和研究生的朋友跟我说的也一样，先当孙子混资历，混到教授甚至于学科带头人、院士这个级别，到时候就是拿国家的钱啦，那个专项基金都归你花，而且你带的硕士博士都是免费劳动力，变成你剥削别人了。现实是这样，但并不代表这个现实是合理的，爬到金字塔顶的永远都是少数人，现在大公司里996的员工遍地都是，未来能成为CEO的寥寥可数。并不能用“有极少数人曾经996最后CEO”来作为996合理性的支撑。

（三）全面市场化的毒药

正如本文第一部分的分析，我国医生的困境，就是因为处在“荣誉职业”和“市场反馈”二者矛盾交集的尴尬位置：一方面要用救死扶伤、白衣天使的高尚情怀要求医疗工作者；另一方面又无法市场化——全面市场化全中国得有多少病人看不起病，政府可不敢承担这个潜在后果——但医生付出这么多劳动也得养儿育女养家糊口啊。

于是，在计划经济福利与市场经济激励的双重矛盾下，这些“荣誉性职业”产生了大量灰色地带，比如医生拿药品的回扣、比如滥开检查项目；比如中小学老师上课故意留一些关键性问题，然后让学生报自己的辅导班课后再讲。按理说医生拿回扣，教师讲课敷衍，算不算医德有亏、师德有亏？当然算，但这些事情苛责医生和教师是没有用的，骂医生、骂老师骂得再狠，该出现这种状况还是得出现这种状况，这是客观规律决定的。我们必须关注于背后的大困境——即医疗市场化、教育市场化的困境，以及政府职能在其中的缺失——才有可能找到问题的解药。

以医疗政策为例，近十年左右以来，我国对于药价的规定可以说是一改再改，一阵说不要“以医养药”，一阵又把药品的定价权给了医院。就可以看到国家也很纠结，怎么试怎么有问题。其实这个问题的根在哪里，在于政府对于医院的财政支持越来越少，很多地方大医院都被要求“自负盈亏”。那这个盈亏从哪里来？还不都特么是从病人身上来。医院想从药品赚一笔，病人自然深受其害；不让医院加价，那又是“又让马儿跑，又让马儿不吃草”，没有了经济基础的医院很快就能陷入了运营困境。现在的政策是找了一个“这种方案”，不提高药品价格，提高“医疗服务”的价格，比如挂号费、治疗费、手术费、检查费等等。但是这依然不能解决医院与患者的二元对立模式——换句话说，医院想挣更多的钱，患者就得亏更过的钱。

我前文中提到的那位朋友，她在医院做实习医生时，就被下达了每月给患者开检查项目地“任务指标”，而医院甚至会给每个科室下达“任务指标”。这就无法避免地导致医生会给患者开很多并不必须的检查项目，也不可避免的导致部分患者的不满。我这位朋友在内科实习，我去他们医院看的时候，就感觉内科大楼残破不堪，内部的设施都是七八十年代那种感觉，那个厕所就更是一言难尽。但是医院的外科楼就焕然一新，我朋友讲就是因为骨科能挣钱，他们打一个钉子就几千几万的，我们内科开一个月的检查都比不上。骨科能给医院带来收入，医院就给骨科修更好的楼——这么多年来我这双眼睛虽然见识到了太多的纷纷扰扰，但是医院给科室下KPI、科室给医生打绩效，是最让我不寒而栗的事情。

既然明面上无法为医生提供足够多的的正反馈，那么众多灰色环节就孕育而生，就比如最近闹得沸沸扬扬的中药注射液回扣的事件，你骂部分医生没良心可以，但没有用。诸如药品回扣、滥开检查，问题的本质是全社会在为医生福利待遇不与市场经济匹配而买单，相当于全民变相给医生发了个工资。而这其中，国家和政府的职能是缺失的：为了经济活力，让国企自负盈亏没啥问题，让医院自负盈亏我就搞不懂了，难不成下一步还要让学校自负盈亏？

医闹问题同理，表面原因是部分患者素质低下，而根源在于“医生-患者”的二元对立模式，即医院想要生存发展，医生想要更好的生活，这笔钱就得从患者身上“榨取”。但是，我国的医生还在受着传统医德、荣誉感、救死扶伤精神的影响，这样的结果就是医生太辛苦了，福利待遇也跟不上，潜移默化地“劝退”了许多渴望成为医生的年轻人。所以许多省份高考医学专业分数线年年下降，那这个后果也还是全民买单。

有些人说医疗养老教育这些问题是市场化不完全的问题，能说出这种话的要么是脑子坏掉了，要么是良心坏掉了。我们分析了这么多还看不出来吗，完全市场化，像美国那样精英学校、私立医院就好了？除了少数富豪，广大民众都看不起病上不起学就好了？我上一条文章下面有个评论：有媒体说，用“教育”“医疗”“养老”三驾马车带动消费，形成四赢（群众是第四个）。有网友吐槽：“我还是第一次看见打麻将四个人都赢了钱的”。 根源就是我们第二部分说的，医疗等行业具有特殊性，市场化非但不会通过竞争形成效率，反而会因为不透明的无效市场形成一个又一个垄断资本。市场化绝对不是四赢，而是群众轮流给三家点炮：自己生病被宰一刀，孩子读书被宰一刀，父母养老被宰一刀……

（四）福利国家

结论也就呼之欲出，要解决这一困境，就必须呼唤政府职能的回归。想回到计划经济，在用荣誉去激励医生和教师，那是胡说八道。国家要承担起社会福利相应的责任，财政要发挥应有的作用，而不是要把这一项成本变相转嫁给基层医生、护士，再进一步转嫁给基层老百姓。很简单的道理，财政支持给足，医疗工作者待遇提上去，还怕医疗行业人力短缺吗？医生护士还用得着连续几十个小时加班不合眼吗？我们要继续向前看，前方的路途中，福利国家是一个必然的选择。

我在之前的文章里讲过我国社保制度的历史，早在1997年建立社保保险制度的时候，大量已经退休或接近退休的人从来没有缴纳过养老金、医保金等社保费，这时无论是企业还是个人都无法补缴以前并未缴纳的费用。但因为国家经济体制改革，已经退休和正要退休的职工，必须立即纳入社保体系，享受相应的权利，领取真金白银。由于退休的老人数量庞大，资金需求量非常大。为了使现收的钱够用于现付，社保费率被设计得非常高，而领取养老金的替代率则相对低，也就是征收的高费率和支付的低保障。但是即使这样，钱仍然不够，又将职工个人账户积累的基金挪用于当前的发放，成为典型的寅吃卯粮，形成所谓“个人账户空转”。这就是说，当时设计的“统账结合”变成一句空话，个人账户是空的，只是一个名词。

我的祖辈，完全是为国家奉献了一辈子，他们享有的只有荣誉，没有经济利益。他们也贡献了自己的“剩余价值”，然而在当时的语境下这是全民所有，国家代替你们积累，国家包你们一辈子的所需所求。虽然说老一辈人往往高风亮节，只想为国家为民族做奉献，自己的待遇福利不争不闹；但是市场化时代养老就是一个非常现实的问题，就是得花钱。但是我们祖辈三十年积累下来的国有资产，有多少被白菜价卖掉了，有多少官商勾结下的美其名曰“带来有竞争性的先进模式”事实上就是抢劫。换句话说，我们祖辈的养老金本来在国有资产里面，但是已经被贱卖了，只好靠当代年轻人缴的社保来补。

国有资产私有化是一段漫长的历史，这其中的例子举不胜举。说一个最近的大家感受一下，就几天前，5月9日，新华社消息，云南省委原书记秦光荣“主动投案”，正在接受中央纪委和国家监委纪律审查和监察调查。

据《中国经济周刊》的报道，秦光荣此番主动投案，是因为他的儿子秦岭已经在数月之前被带走调查。秦岭曾任华融投资股份有限公司董事会主席，该公司属“华融系”旗下。2018年4月17日，华融系一把手、中国华融资产管理股份有限公司党委书记、董事长赖小民落马，其后华融系多位高管被带走调查，秦岭也是其中之一。

关于秦光荣的“光荣历史”，离不开国有资产贱卖，《侠客岛》有一篇报道中写道：

曾任云南省政协副主席的杨维骏，曾向中央纪委实名举报白恩培和秦光荣……烟与矿，云南GDP的支柱。在杨维骏的举报信中，白恩培主政期间，云南发生多起贱卖矿案，包括将“价值五千亿的兰坪铅锌矿，让刘汉以10亿就控股60%，一举掌控了这个亚洲最大、全球第四大的超级矿区”。

据媒体《廉政瞭望》透露，2003年初，全球第四大锡矿——文山都龙锡矿在改制过程中，以增资扩股形式被贱卖，一家地产公司以1900余万元控制了这个潜在价值数千亿元的矿产。“该公司董事长蒋政江，籍贯湖南永州，有一个异姓兄长在都龙锡矿改制期间任职云南省委常委”。秦光荣就是湖南永州人。秦光荣1999年调任云南后的15年时间里，有不少湖南商人尤其是从事房地产行业的商人来到了云南；他们没押错宝，赶上了十几年大拆大建的好时光。

来源：侠客岛

所以说有一些“先富起来”的人，是不干净的。他们占了时代和政策的红利，廉价赚取了包含着上一辈养老金的国有资产，现在为了全民的社保、福利、医疗，出一点血于情于理也都说得过去吧？

关于福利国家的建设，有两个正面的例子和两个负面的例子，都可供我们参考、学习反思。两个正面的例子是北欧和古巴，两个负面的例子是美国和日本，我会在下一篇文章中详细分析。