文 | 北方朔风
我们必须运用技术去增进亿万人的幸福，而不是用技术去增进少数人的财富。
——亨利·诺尔曼·白求恩
11月5日，在最新一轮的集中带量采购之中，心脏冠脉支架的平均价格，从一万三千余元，降低到了不足一千元，这一新闻引起了社会舆论的广泛讨论。实际上，集中带量采购已经开展了很长一段时间，从2018年进行4+7试点开始，这样的措施已经进行了两年有余。不过之前的集中采购，主要是各种药品为主，这次的医疗耗材大规模集中采购，还是第一次。
集中带量采购，实际上并不是一个难以理解的措施，简单的说，就是以国家层面，对于使用量较大的药品与耗材进行集中采购，来保证一个相对较低的药品价格，降低患者和医保的负担。而从实施这两年的结果看来，确实起到了降低药品价格的效果，尤其是在慢性病领域的常用药，如降糖药，降血脂药和抗病毒药等等，许多的降幅甚至超过了百分之八十，切实降低了患者的负担。而在高附加值耗材领域，显然也存在着巨大的潜力。
之所以出台这样的政策，也是多个因素共同作用的结果。在我国整体老龄化的情况下，无论是居民还是医疗机构，都因为医药成本面临着不小的负担；而长期以来，以药养医，以耗材养医的局面更是饱受诟病，这样的行为严重影响了正常的诊疗流程，也破坏了医患之间的信任，之所以这次关于心脏冠脉支架的新闻引起舆论的关注，也是因为，支架一直是医疗回扣的重灾区。面对这些严峻的问题，必须给出一个解决方案，而集中带量采购，正是为了应对这些挑战。
严格来说，集中采购降低药品价格这个方案，并不是什么首创，无论是在国内外，都有不少实践，应该说确实有些成效，不过相对有限。不过从国家层面进行这种行为，就不一样了，以中国庞大的市场规模，从国家层面出面进行谈判，确实可以争取更多的议价权，考虑到了中国庞大的市场，医药厂商也确实不得不思考，给出更多的折扣力度，部分药品的报价，按照业内人士的说法，确实压低到了接近于成本价的地步，这在其他的谈判之中之中，几乎是无法想象的。
当然了，能实现这一点，也得益于我国医药工业的进步，虽然比起国际药企巨头来说，我国药企的研发能力依然存在着巨大的差距，但是在带量采购的常用药之中，我国企业生产的药物，已经基本上可以达到与国外药企相近的水平。要进入集中采购的药物与耗材，需要进行一致性评定，比起原研的产品，效价不能有太多的差距，如果完成不了这一评定，是无法进行竞标的。也只有在这样的基础之下，这些国际巨头才会认真的考虑来自于本土的竞争。
可以说，从这几年的实践来说，集中带量采购，确实降低了许多医药成本，虽然这个政策远远谈不上完美，但是从目前的实践来说，显然是给患者带来了许多受益的。这个政策从药品推广到耗材，也会给患者带来更多的实惠。
此外，这个政策还带来了额外的效应，那就是加大了药企的研发力度，集中采购压低价格的，大多数都是常用药与老药。对于新药来说，集中采购政策依然存在着很大的利润空间，所以研发新药与耗材，尤其是针对中国国情的新产品，是药企在中国市场生存的一大新方向。这也算是很大程度推动了医药行业的创新了。我想，从部分医药股的势头来说，也能看出来一点端倪。
不过在这次的舆论之中，也存在着一些其他的看法，这些看法显然出发点与我们上面讨论的不同，虽然我们可以肯定，集中带量采购绝对存在必要性，但是除去一些胡搅蛮缠的舆论，其中的一些观点，也是值得讨论与深思的。
一个在网络上面较为明显的观点是，国产的支架价格这么低，质量难以保证，让医生和患者难以信任。虽然这个说法有点尖锐，但是却也不是无的放矢，国产的药物和医疗耗材，在质量控制上面，比起有着几十年经验的国际巨头，确实存在着巨大的差距。比如说在药品领域，除了药物本身还有辅料，对此这方面国际巨头都有深刻的研究（虽然很大程度上是利用药品辅料的专利，规避药物专利周期的限制），确实可以让药物实现更好的效价，更低的副作用。在这方面我们国内的产品，也有很多不足。
而部分医药界人士，也认为，我国的药物等效性实验，在一些环节有些宽松，即使通过了实验，国产药物的性能，比起来国际大厂，也存在着一些差距。而药物的等效性验证比起医疗耗材，相对容易很多，医疗耗材的等效性，更加难以验证，在这种情况下，医生和患者对这些产品产生不信任感也是十分正常的。
同时，医学终究还是一门经验科学，很多东西难以量化，医生的主观判断和患者的主观感受占据了重要的因素，一种长期使用的东西，价格突然降低了那么多，这种事情不可能完全不对医生的判断造成影响；而对于患者来说，这些东西突然便宜了，一部分患者也会产生怀疑，这种怀疑甚至有可能造成反向的安慰剂效应，影响治疗的效果。
这些现象部分确实是存在的，国际大厂积累的技术和口碑，是客观现实，并不是一时半会儿能够改变的。但是这并不是放弃努力的理由，从各方面的数据来看，我国的医药产业都在进步，即使距离国际先进水平依然有着明显的距离，但是能够有机会同台竞技，已经是十分巨大的进步了。单单是同台进步的机会，就迫使国际药企调低了很多价格，这难道不够吗？
而集中带量采购，正是给国内药企一个机会，虽然这个机会可能并不大，但是难道我们要指望着国际药企的人道主义情怀吗？可是残酷的现实是，即使这些企业真的都很有情怀，我们面对的问题也解决不了。
一个有趣的现实是，我们在市面上见到的大多数治疗乙肝的抗病毒药物，开发之初都是为了治疗艾滋病，这是因为，在欧美市场，乙肝属于较为罕见的疾病，所以药企缺乏这方面研发的动力，是在后续研究之中发现可以拓展用途，才用于治疗乙肝的。而随着现代医学的发展，疾病的细分变得越来越细致，比如说肿瘤的同一个基因产生了突变，突变的方向不一致，都可能需要选择不同的药物。
而这些突变，在不同人种里边有着明显的差异，同是一种癌症，亚洲人和美洲人常见的基因突变千差万别。所以随着精准医疗的细分，我们不可能指望国际药企开发出来我们想要的所有的药物，我们必须要有属于自己的医药工业发展。
而从其他领域的情况来看，我国的产业发展，从低端到高端，很多都是从仿制，代工再到自主创新这个过程，医药行业的发展，也正在遵循这个规律，虽然美国在医药行业的优势，可能比芯片行业的优势都大，但是我们依然在很多领域实现了进步。而在这个过程之中，从宏观的层面上，一些扶持也是有必要的，这样的扶持并不会损失人民群众的利益，相反，竞争会让国际药企也调低价格，从目前的实践也是如此。
我可以理解对于国产药品与医疗器械的批评，因为问题确实很多，但是这条路也是必须走下去的，因为这象征着未来。至于具体的问题，比如说一致性实验的标准等等，确实需要改进很多，但是大方向是没有问题的。
另外一个质疑，实际上也十分尖锐。这个观点认为，在支架价格降低了这么多之后，灰色利润的空间，也大幅度压缩，在这样的情况下，医生是否还有动力，这方面的治疗，是否会减少从事介入行业的医生数量？而对于我国健康现状来说，对于支架放置依然有着极其巨大的需求，这样是否会本末倒置？
放置心脏冠脉支架，确实不是一件容易的工作，需要很高的技巧，除此之外，这一医疗操作，需要在放射影像引导之下进行，医疗人员需要冒着一定的风险，还需要穿着防护设备，对体力的要求也很大，绝对算不上是一件轻松的活。虽然比不上某些压力夸张的医疗部门，但是也可以算是压力山大了，但是在很长一段时间里边，介入相关的岗位，在很多医院算得上是香饽饽。
这个现象，我们不得不承认，与某些灰色收入，存在一定的关联。这些微妙的操作空间没有了之后，相关肯定是会受影响的。这是我国医生总体收入待遇偏低所决定的。并不是道德问题，我相信我国医疗行业从业者的平均道德水平，除了我这种尖酸刻薄缺乏同理心的极少数之外，是非常高的，但是道德战胜不了经济规律，这是马克思告诉我们的。
想要解决医疗行业的各种问题，医生的待遇必须去改善。只是，改善的资金从什么地方来呢？考虑到中国的平均收入，现在人均的医疗负担已经不低了，搞的人均医疗负担比例和美国那样扭曲，绝对是不好的。我的同行们虽然经常抱怨待遇问题，但是如果把负担加到那些患者身上，他们之中的大多数人，也是不愿意看到这种情况的。在这样的情况下，又该怎么办呢？
现实的情况是，我国的药品和医疗耗材，长期以来存在着大量的灰色空间，这些灰色空间是因为之前的采购制度，和医生不足的待遇，共同导致的。而这个灰色空间导致了很多问题，比如说辅助药物的滥用，比如说支架的滥用，再比如说利益输送，甚至还涉及到医药企业对于临床指南的影响，这些都不是对人民群众健康有利的事情。集中带量采购可以把这些灰色空间压榨出来，节省出来的资金，可以用于合理合法的改善医生待遇，这才是改善医生待遇的正确方向。
当然必须要承认的是，这很不容易，准确的说，非常非常困难，比发展医药工业，改进临床试验制度都困难的多，这是需要从制度，财政乃至社会观念上面多重作用，才能得到一个大家想要的结果。虽然在这方面，我们已经做出了很多的努力，但是依然困难重重，只是，这可能是目前最能兼顾医生和患者双方利益的路线了。
显然，集中带量采购，远远不是一个尽善尽美的政策，除了这几个争论的问题之外，实际上依然存在着很多问题（比如说罕见病用药怎么降低成本，比如说一致性实验是否会造就过高的门槛导致垄断等等），但是从现在的角度来说，也算是势在必行了，一个策略可能存在各种缺陷，可是只要大方向正确，就应该坚持做下去。
只不过，面对越来越多的医疗挑战，单纯一个集中带量采购，这是远远不够的。在老龄化与经济下行影响全球的今天，医疗问题的挑战越发多样化，在最近的一年之中，相信大家已经有所体会了，有些悲观的预测甚至认为，医疗负担会拖垮许多国家，人类的医疗系统，会在某个时间之后，面临一场罗马帝国崩溃式的大衰退。
虽然这样的看法未免有点夸张，但是想要应对各种挑战，站在原地不动，是绝对不可能胜利的。只是这条路想要如何走下去，需要我们去探索，这个探索绝不是一件简单的事情，我们面对的许多问题，是前人从未面对过的，那些曾经的经验，可能会带来启示，也有可能让我们误入歧途。而我们必须去找到一条属于自己的路。