美国医生和中国医生 | 新潮沉思录

医疗人才的待遇这个问题，一直以来都是社会讨论的热点，而这个问题之间，实际上与医疗人才培养机制有着十分深入的联系，甚至可以说是互相决定的。而在这次疫情之中，我国医疗人员的杰出表现让人印象深刻，而这两个纠缠已久的问题，也上升到了全新的热度。

之所以说医疗人员待遇和培养机制互相决定，背后可能涉及到了并不简单的经济学原理，但是简单的说来，就是在需求一定的情况下，缺口越大，待遇也就提高的越多。我说不出来什么具体的经济学原理，但是有个非常典型的例子摆在这里，那就是美国的医生待遇。

美国的医生待遇，应该算得上是世界上最为优秀的，或许我们可以给出很多的解释，比如说美国经济发达，美国的医疗保险业集团与医生之间微妙的关系，美国的医药科学行业世界第一什么的，这些情况确实有它的道理，但是有一点是无法回避的，美国的医生待遇优秀的主要原因之一，在于医生数量的不足，而这个不足，是人为制造出来的。

美国每千人人均医生数量为2.6人，在各个发达国家之中，是一个较低的水平，不要说和日本和欧洲部分小国那样人均医疗资源极其丰富的地区相比，和中国比起来，人均也没什么优势。而且从八十年代开始，实际上这个数字是一直在下降的。不断提高的医学院学费，更加严格而复杂的医师考试，还有渐渐加长的培养流程，这都是美国用来调节医生数量的手段，不可否认的是，这些严格的准入制度，确实提高了美国医生各方面的水平，美国在医学研究领域的霸主地位，也确实与这样的准入制度有一些关系。

只不过有一个很简单的问题，高水平的医生在处理疑难杂症和进行科学研究的时候，确实有着巨大的优势，但是高水平的医生，在同一时间里边，处理普通病人的数量，并不会比普通医生有太多的优势。在这种情况下，自然会有医生的短缺了，而在资本主义的游戏规则里边，自然价高者得，这一点在这次疫情之中，也表现的很明显，来自贫民窟的人群，新冠病毒死亡率远高于来自于富人区的人群。

依照这个角度来说，美国的医疗人才培养制度，显然是不够成功的，虽然保证了高质量的医疗人才，但是数量远不足以为社会服务，这也是美国医疗费用高涨的要素之一。当然了，如果只是要解决医疗人才不足的问题，美国人是完全有办法的，美国正式医生人均收入接近一年三十万美元，这个数字高于硅谷大多数公司程序员的收入水平，硅谷可以吸收大量来自中国和印度的程序员，理论上也可以吸收大量第三世界的医生——在很多领域，美国都利用待遇的绝对优势，吸纳全世界的人才。

但是实际上按照统计，这几年中国人在美国获得医师执照的，每年的数量似乎只有两百人左右，而印度医生的数量，也没有太多，这样的效果，很大程度是人为制造出来的，如果真的有那么多医生一下子涌入美国，美国医疗集团的情况，和现在还一样吗？毕竟，医疗市场总归是存量市场，不像是互联网行业，在暂时的情况之中，大概还是以增量市场为主。

再回到我国的情况，我国的医生待遇，一直是被诟病的，虽然比起社会平均收入总归是高一些的，但是比起来其他国家那种高出社会平均水平好几倍的情况，确实是低了不少，而因为医疗人员的相对不足，我国医生的工作压力又很大，所以中国的医生岗位的吸引力，并没有其他国家那么明显。好在因为老一辈的观念，和中国庞大的人口基数，医疗人员的数量暂时缺口不大，但是随着老龄化的加剧和社会环境的变化，这样的医疗人员结构在数量和质量上面都受到了挑战。

应该说，在质量方面，我国的教育和医疗系统是做出了很多努力的，从规范化培训的推广，和在规范化培训之后，添加了各自科室的专业培训，以及医师资格考试的改革，其出发点都是为了提高医生的水平，需要承认的是，这样的措施，确实提高了青年医生一定的水平，但是这样的措施也带来了很多副作用，规范化培训压力大，收入很低是各大医学相关的论坛与自媒体之中，年轻医生最经常抱怨的话题，不少的一部分规培医生，甚至一个月到手的收入还不足两千元，而工作时间每天却高于十个小时。可以说是待遇十分不友好了。

然而这并不是他们最为恐惧的事情，他们更担心的是，自己进行的工作都是重复性的简单劳动，并不能提高自己的水平，录入病历和在手术台上面拉钩这种事情，虽然确实有它们的重要性，但是对于年轻医生提供的成长空间，确实是比较有限的。这样尴尬的现状，并不是官僚主义的刁难，而是各种情况综合起来的尴尬现状。

首先是虽然理论上规范化培训，对于培训内容都有着标准化的要求，但是实际上来说，上级医生的精力有限，能用在带教上面的空间有限，同时很多医院的高年资医生，虽然能力优秀，但是在教学上面缺乏经验，很难有效的教育年轻医生，有时候会采取简单那粗暴的方法；其次是，相对复杂的医疗操作存在一定的风险，即使是千分之一的风险，对于现在的患者和家属来说，都是有点难以接受的。

但是要提高水平，年轻医生就必须要进行危险的操作，如果阅读我国外科各个领域的开创者们的传记，就会发现他们在很年轻的时候，就自主进行很复杂的外科手术，虽然那个时候，人们对于风险的要求和现在自然不能同日而语（举个例子，从五十年代到现在，手术麻醉的风险发生率降低了百分之九十九），但是不可否认的是，对于年轻医生的成长，这样的经历是很宝贵的.

还有一点，对于医院来说，很多时候缺乏好好培养规培生的动力，对于相对较差的医院来说，很多人来这里只是混个经历，本来就是把这里作为一个跳板，医院方面对于留不住的人，自然缺乏一点动力。而对于优秀的医院来说，慕名来这里的规培生不会少，但是医院的人才梯队里边，实际上不太需要这些规培生，各大省会城市的三甲医院里边，招聘的最低标准也是名校硕士毕业了（这真的是最低标准了），哪里还在乎规培生呢？

另外一个问题在于医生的数量，在综合条件有限的情况下，通过各种规范化培训提高了水平，基本上也就意味着降低了数量，按照现在的情况，如果从大学开始，把学历和规培专培都搞定，这个医生的年龄都要三十出头了，这在各家互联网大厂面前，可是要走人的年龄了，而对于医生的生涯来说，才是刚刚开始，这样的培养无论怎么说，都算不上快速。在这种情况下，我国的医疗人员缺口确实切实存在的问题，总得要解决，而目前来看，多快好省的培养优秀医生这个事情，着实是存在难度的。那么，有没有什么解决办法呢？

一个比较现实主义的办法就是培养全科医生，这也是我国这几年在推动的一件事情，以相对较低的要求，培养出来一批负责社区医疗的全科医生，因为主要负责健康管理和简单的初诊，所以培养起来会相对容易一些。应该说这个设想，有很大程度学习英国nhs的风格，虽然nhs在各种英国笑话里边都是被嘲笑的对象，而nhs负责基层医疗的gp，在各位留学生的嘴里边，成为了只会开感冒药和说“多喝热水”的存在。但是客观来说，nhs在优化医疗资源配置上面，是有它的优势的——虽然这是以严重牺牲用户体验作为代价的，这点很多在英国看过病的人都深有体会。

毕竟，一个全国前十的医院主任上门诊，一上午四十个病人，三十五个是头疼脑热，这着实不是一个优化社会资源配置的好方式，在我国医疗资源本就相对有限的情况下，这并不是个长久之计。而大多数的慢性疾病，如果社区医疗资源利用良好的话，确实可以以低成本实现管理，也难怪各位公共卫生学家对于nhs评价不低了。

分级诊疗加上社区医生的模式，虽然理论上确实可以优化配置，但是依然有很多问题需要解决：首先是培养模式，虽然这些年我国对于全科医生的培养进行了很多尝试，但是终究没有形成一个统一的模式，随着老龄化的挑战越来越明显，给我们验证合理的人才培养模式时间并没有那么多；其次，nhs的体系之下，可以给gp提供一个相对体面的收入，我们的社区医生，能否实现这一点，依然是有待观察的问题；此外，还有一个问题在于，目前来看，我国大多数群众，对于中小型医院缺乏信任感，更不要说是社区医疗中心了，在这样的情况下，社区医疗中心和全科医生，能否被高效利用起来，也是相当需要思考的问题。

但是不管怎么说，现行的医疗人才培训制度，都是需要去改变的，关于这一点的改变，有一个典型的例子就是邻国日本，日本医院系统的2004年改革，通过打破了大学附属医院对于研修医培训权力的垄断，让实习医生有了更多的选择权，从而提高了实习医生的待遇。不可否认，从总体来说，这是一次成功的改革，确实有一些值得借鉴的地方。但是指望类似的情况在我国发生，显然是不切实际的，虽然我们总说我国医疗资源不足，但是从总数来说，我们的医疗人员数量，比起来顶尖医疗机构的数量，是多了太多的，我国的情况永远都是医生争着去好医院，而不是好医院去争人才。

在这种过度竞争的情况下，这样的方式并不能实际提高我国规范化培训医生的待遇。日本这个改革成功，也和他的各种国情有着密切的关系，日本的医生即使在不怎么样的医院，也能有着远高于社会平均水平的待遇，所以只要完成实习，在哪个医院都会有个高于社会平均水平的保底。这样的情况，在我国，尤其是不发达地区，显然是毫无复制意义的，我国很多医院，并不存在各种保底的情况，自然会有过度竞争。

这样的情况远不止日本一家，其实那些在这次疫情之中表现的十分愚蠢的发达国家，在医疗人才培养的地方，都或多或少有值得学习的地方，比如说对于基础学科的重视，比如说对于实习医生劳动时间的保障。从拓展视野的角度，我们当然应该学习这些制度，但是我国有属于自己的国情，照搬照抄是解决不了问题的，而且这些国家的人才培养制度，也面临着各种新挑战，我们不能指望学习别人过去的方式，就能解决现在和未来的新问题。

我不否认，我是个悲观主义者，总是喜欢做一些比较灰暗的推测，但是在医疗的问题上面，我认为我的推测还算是相对客观，并没有太多不必要的情感，现实在于，虽然医疗技术发展让我们攻克了一种又一种疾病，但是医疗成本也快速上升，而因为人体的边际效应特点，医疗资源自然会显得越来越有限，这是整个人类社会都要面临的现实主义挑战，并不是单纯医生需要去面对的，更无关个人情感。

随着全世界的资本主义周期走入下行期，各种矛盾也越来越明显，这也体现在了医疗上面，这是不可回避的，哪怕是人类医疗系统之光古巴，也受到了这方面的影响，虽然古巴的医疗系统以高效著称，以极低的投入，实现了极高的人均寿命。但是依然需要南美其他国家的患者医疗旅游来补贴运行，而这两年南美普遍经济局势不稳定，这也让古巴的医疗系统遭到了巨大的冲击。

这就是现在的现实，在这样的大潮之下，无论是医生还是患者都需要去面对，我们很难在这样的冲击面前，找到一个堪称完美的方案，但是它是个现实的问题，现实的问题，不管是什么样的人，都是要去面对的。